様式第3号(第4条関係)
墓地使用者代理人	選定
変更	届	
年　　月　　日

　　板柳町長　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
　下記の者を代理人に	選定
変更	したのでお届けします。	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
墓地の種類	第1種・第2種	使用場所	第　　　　　　　区　　　　　　番	
選定変更した代理人	住所	　	
	氏名	　	
選定変更前の代理人	住所	　	
	氏名	　	
代理人承諾書

　　私は、上記の使用者　　　　　の代理人となることを承諾します。

　　　　　　年　　月　　日

代理人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印