様式第10号(第11条関係)
墓地内工事完成届

年　　月　　日

　　板柳町長　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり墓地内の工事が完了したのでお届けします。	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
墓地の種類	第1種・第2種	使用場所	第　　　　　　区　　　　　番	
工事完了年月日	年　　月　　日	
工事内容	　1　墓碑の高さ　　　　　　　　　メートル
　2　盛土の高さ　　　　　　　　　メートル
　3　その他	
　　上記のとおり工事完了したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

工事施行者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印