様式第1号(第2条関係)
町営墓地使用許可申請書

年　　月　　日

　　板柳町長　　　　殿

申請者　本籍　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

　町営墓地を使用したいので、板柳町営墓地設置条例及び同施行規則を承諾の上、次のとおり墓地の使用許可を申請します。	
墓地の種類	第1種　　・　　第2種	
使用場所	第　　　　　　　区　　　　　　　　番	
使用料	円	
墳墓設置予定	年　　　　月　予定	
※　住民票の抄本を添付してください。