様式第8号(第12条関係)

一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	変更届	

年　　月　　日
　　板柳町長　　　　殿

届出者　住所
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　印

　下記により、	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	の内容を変更したので、板柳町廃棄物の処理及び	
清掃に関する条例第14条の規定に基づき、変更の理由を付してお届けします。

記

1　許可申請年月日　　　　　　年　　月　　日
2　許可年月日　　　　　　年　　月　　日
3　許可番号　　板柳町指令第　　　　号
4　業務変更年月日　　　　　　年　　月　　日
5　変更の業務内容　　□　一部　　　□　全部
6　変更の理由