様式第１号（第７条関係）

一般廃棄物処理業許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　板柳町長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　,

　下記により、一般廃棄物処理業の許可を受けたいので、板柳町廃棄物の処理及び清掃

に関する条例第９条の規定により申請します。

　法人等の名称　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　所在地　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　代表者氏名　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　営業所の所在地　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　取り扱う廃棄物　
　　　　　　　　　
　の種類　　　　　
	
　一般廃棄物　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　□　可燃ごみ　　　　□　不燃ごみ　　□　資源ごみ　　	

　取扱業務の内容　
	
　□　収　集　　　　□　運　搬　　　　□　処　分　　　	

　　　　　　　　　
　処分方法　　　　
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　従業員数　　　　
	
　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　備考　　　　　　
	
　電話番号　　　　　－　　　－