様式第２号（第８条関係）

一般廃棄物処理業
　　　　　　　　許可申請書
浄化槽清掃業

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　板柳町長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　,

　下記により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、板柳町廃棄物の処理及び清掃に関す

る条例第９条及び第10条の規定により申請します。

　法人等の名称　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　所在地　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　代表者氏名　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　営業所の所在地　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　取り扱う廃棄物　
　　　　　　　　　　の種類　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　□　し　尿　　	

　取扱業務の内容　
	
　□　収集　　□　運搬　　□　浄化槽清掃　　□　処分　　　	

　処分方法　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　従業員数　　　　
	
　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　備考　
	
　電話番号　　　　　－　　　－